Aandoeningen van het Heupgewricht.        RETURN

 

 

Het heupgewricht is een der klinisch meest relevante lokalisaties van arthrosis, verder coxarthrose te noemen. De incidentie van nieuwe gevallen bedraagt in NW-europa ruim 1,1 promille der bevolking per jaar. Maatschappelijke effecten inzake morbiditeit en invaliditeit zijn aanzienlijk. Coxarthrose kan worden opgevat als een eindstadium van aandoeningen met velerlei oorzaken. Coxarthrose kan primair of wel “idiopathisch” zijn zonder dat een duidelijke oorzaak aanwijsbaar is, maar vele gevallen zijn secundair, of wel het gevolg van mechanisch abnormale verhoudingen in het heupgewricht of preëxistente aandoeningen daarin. Bekende oorzaken zijn congenitale afwijkingen als heupdysplasie of doorgemaakte ontwikkelingsstoornissen op de kinderleeftijd als de ziekte van Perthes. Voorts kunnen al of niet bacteriële artritis, fracturen in het heupgewricht of avasculaire femurkopnecrose de basis vormen voor vroeger of later ontstaan van coxarthrose. Klinische progressie is veelal langzaam en kan zich over vele jaren uitstrekken. Door toenemende beschadiging van het heupgewricht ontstaat geleidelijk aan pijn in het heupgewricht en nemen zowel beweeglijkheid als belastbaarheid af. Voor het stellen van een juiste diagnose zijn nodig:

-       anamnese;

-       lichamelijk onderzoek;

-       röntgenonderzoek;

-       incidenteel aanvullend laboratoriumonderzoek.

 

Anamnese.

In de anamnese ter zake van heupaandoeningen zijn de volgende items van belang:

-       aard en lokalisatie pijn;

-       aard en omvang van uitstraling;

-       relatie met inspanning;

-       aanwezigheid start en/of nachtpijn;

-       maximale loopafstand;

-       problemen in de ADL sfeer;

-       werk en vrijetijdsaspecten;

-       voorgeschiedenis inzake preëxistente heupaandoeningen inclusief operaties;

-       medicamenten gebruik.

 

Klachten veroorzaakt door aandoeningen van het heupgewricht worden veelal in de liesregio geprojecteerd en stralen uit naar het bovenbeen. Acetabulumproblematiek kan weliswaar in de bilregio aangegeven worden, maar bij de aanwezigheid van dergelijke klachten moeten ook rugaandoeningen in de differentiaaldiagnose worden betrokken. In de beginfase van coxarthrose kunnen de klachten erg variabel zijn. Aanvankelijk alleen bij meer zware inspanning of geprovoceerd door abnormale activiteiten of bewegingen. Pijn treedt dan op in de lies, straalt uit naar voor- en/of binnenzijde van bovenbeen, soms tot vlak boven de knie. Vaak wordt startpijn aangegeven, die na enkele stappen verdwijnt maar terugkomt wanneer de maximale belastbaarheid van de heup wordt bereikt. Bij progressie van de aandoening treden klachten bij voortdurend geringere activiteiten op tot pijn zowel in rust als ’s nachts aanwezig is. Door gestoorde nachtrust kunnen ook gedragsstoornissen of veranderde pijntolerantie overdag ontstaan. Ook is er een categorie patiënten bij wie niet zozeer de pijn als wel het functieverlies op de voorgrond staat. Bij progressie wordt de maximale loopafstand geleidelijk aan minder tot patiënten soms zelfs amper nog hun huis uit kunnen komen. Als reactie op de pijn ontstaan musculaire hypertoniëen en verminderd spiergebruik welke op hun beurt weer spieratrofie veroorzaken. Hierdoor ontstaat een vicieuze cirkel van pijntoename, verminderd spiergebruik en functionele achteruitgang. In samenhang met ontwikkeling van osteofyten aan de gewrichtsspleetranden ontstaan functiebeperkingen in het heupgewricht. Hoewel functiebeperking (met name endorotatie) al in een vroege fase aantoonbaar is merkt de patiënt daar aanvankelijk zelf weinig van aangezien de flexie van de heup nog vrij lang intact blijft. Pas bij toenemende flexiebeperking van de heup ontstaan ADL problemen doordat patiënten problemen krijgen met aantrekken van schoenen of sokken en dergelijke. Ook kunnen sexuele problemen ontstaan die slechts zelden spontaan als zodanig worden aangegeven. Door de pijn wordt het looppatroon verstoord, de patiënt probeert door verminderd gebruik van het been de pijn te ontlopen. Dit wordt zichtbaar in verscheidene vormen van manken. Bij ernstige coxarthrose kunnen mede door contracturen schijnbare of reële beenlengteverschillen ontstaan.

 

Bij de anamnese zal men zich naast vragen over aard en optreden van klachten ook informeren over de voorgeschiedenis van patiënt. Doorgemaakte heupaandoeningen op de kinderleeftijd, traumata of infecties rond het heupgewricht, medicijngebruik (in het bijzonder corticosteroïden) of andere intoxicaties kunnen waardevolle informatie verschaffen omtrent mogelijke oorzaken van heupproblematiek. Voorts dient men geïnformeerd te zijn over werk en vrijetijdsaspecten van patiënt. Differentiaaldiagnostisch dient men bij uitstralende en activiteit gerelateerde klachten in het been ook neurogene of vasculaire oorzaken uit te sluiten. Dergelijke aandoeningen kunnen ook gelijktijdig voorkomen.

 

Lichamelijk onderzoek.

Het lichamelijk onderzoek van de heup richt zich naar de volgende onderdelen:

-       looppatroon;

-       onderzoek in staande houding;

-       beenlengte;

-       proef van Trendelenburg;

-       onderzoek in liggende houding;

-       inspectie en palpatie;

-       beenlengte;

-       contracturen, handgreep van Thomas;

-       beweeglijkheid van de heup.

 

De technische aspecten van het lichamelijk onderzoek worden in het betreffende hoofdstuk besproken.

 

Looppatroon.

Heupaandoeningen zijn vaak al op afstand herkenbaar. Normaliter is het looppatroon symmetrisch d.w.z beide benen worden gelijkmatig belast en de paslengte is beiderzijds gelijk. Door pijn en functiebeperking raakt de paslengte aan de aangedane zijde verkort en vaak wordt een stok gebruikt, iets wat de belasting op de heup verder doet verminderen. Door de pijn ontstaat een insufficiëntie van in het bijzonder de musculus gluteus medius, waardoor het bekken tijdens stand en lopen niet meer horizontaal kan worden gehouden, maar naar de aangedane zijde doorzakt (Trendelenburg fenomeen). Soms poogt de patiënt dit te compenseren door het zwaartepunt van zijn lichaam boven de heup te brengen, zichtbaar aan een zijdelings heen en weer zwaaien van de romp tijdens lopen (Duchenne gang, zie schema). Hierdoor wordt de mechanische belasting op de heup verlaagd en daarmee ook de pijn..

 

Onderzoek in staande houding.

Men controlere of het bekken recht staat. Het bekken behoort in het frontale vlak horizontaal te staan. Men kan dit controleren door de spina iliaca anterior superior beiderzijds gelijktijdig te palperen en dit verder verifiëren door aan de achterzijde beiderzijds de spina iliaca posterior superior te palperen. Soms treft men hier discrepanties aan door bekken asymmetrie of contracturen. Bij verdenking op beenlengteverschil zal men met plankjes van verschillende dikte de grootte van dit lengteverschil pogen te quantificeren. Dit kan later bij onderzoek in liggende houding nog nader gecontroleerd worden. Wanneer er een flexiecontractuur in de heup aanwezig is, staat de patiënt met hetzij een gebogen heup aan de aangedane zijde of poogt hij dit te corrigeren door een versterkte lendenlordose aan te nemen.

 

Met de proef van Trendelenburg is de stabiliteit van het bekken te onderzoeken, in het bijzonder de functie van de musculus gluteus medius. Een positieve proef van Trendelenburg kan ondermeer veroorzaakt worden door de volgende factoren:

-       pijnlijke heup (antalgische reactie);

-       instabiel belastingspunt van de heup zoals bij congenitale heup(sub)luxatie of een pseudarthrose na fractuur;

-       verkort collum femoris al of niet met relatieve trochanterhoogstand zoals bijvoorbeeld na doorgemaakte M. Perthes;

-       parese van de heupabductiemusculatuur zoals bij verscheidene neurologische aandoeningen.

 

Onderzoek in liggende houding.

Allereerst zal men vaststellen of er een dwangstand van de heup aanwezig is door te controleren of de spina iliaca anterior superior beiderzijds op gelijke hoogte ligt. Bij een normaal beweeglijke heup kan een dergelijke bekkendwangstand veroorzaakt worden door een gefixeerde deformiteit op de lumbosacrale overgang. Bij bekkenscheefstand door contractuur ligt het draaipunt van de heup beiderzijds op verschillende hoogte en zal veelal ook een schijnbaar beenlengteverschil aanwezig zijn waarbij de voeten op verschillende hoogtes liggen. Men kan de omvang van deze contractuur vaststellen door de benen zijdelings te bewegen tot de verbindingslijn tussen beiderzijds de spina iliaca anterior superior loodrecht op de lengteas van het lichaam staat. Ligt bij onderzoek het bekken recht en de knie beiderzijds vlak op tafel wordt een ongelijke stand van de voeten veroorzaakt door een beenlengteverschil. In deze stand kan men de klinische lengte van het been meten door de afstand te bepalen tussen de onderrand van de spina iliaca anterior superior en de onderrand van de mediale malleolus van de enkel aan dezelfde zijde. Voorts geeft een meting van de omvang van de musculus quadriceps een indruk over de mate van spieratrofie.

 

Inspectie en palpatie van heup en been.

De heupregio dient men te inspecteren op abnormale verkleuringen, zwellingen of andere oppervlakte verschijnselen. Het heupgewricht is diep onder de musculatuur gelegen en daardoor niet voor directe palpatie toegankelijk, behoudens de laterale zijde van de trochanter major. Bij rotatie van het been kan de beweging van de trochanter major gevolgd worden. Lokale drukpijn kan wijzen op verschijnselen van bursitis trochanterica. Ook kan soms een klikfenomeen opgewekt worden bij afwisselende endo- en exo-rotatie van het been. Dit wijst op een ‘snapping hip’. Bij routine onderzoek van de onderste extremiteit behoort ook een orïenterend rugonderzoek evenals palpatie van de perifere pulsaties.

 

Onderzoek van de beweeglijkheid van de heup.

Bij actief functieonderzoek verkrijgt men een globale indruk van beweeglijk en kracht in de onderste extremiteit. Na het actief bewegingsonderzoek volgt het passief bewegingsonderzoek. Men dient te controleren of de bewegingen werkelijk in de heup plaats vinden en niet door meebewegen van het bekken, zoals bij een stijf heupgewricht gemakkelijk kan gebeuren, in het bijzonder bij ab/adductie en rotaties. Door met de ene hand het te onderzoeken been te bewegen en met de andere hand de spina iliaca anterior superior aan de contralaterale zijde te palperen kan men dit eenvoudig voelen. Rotaties in de heup kunnen zowel in strekstand als in 90 graden flexiestand van de heup gemeten worden. Rotaties in extensiestand van de heup zijn gewoonlijk groter dan die in flexie en het verschil tussen beide kan een indruk geven omtrent de mate van deformiteit in de heupkop.

 

Bij het meten van de flexie en extensie dient meebewegen in de lumbale wervelkolom voorkomen te worden, waardoor een flexiecontractuur soms gemaskeerd kan worden. Met de handgreep van Thomas (zie aldaar) kan de lordosering in de wervelkolom uitgeschakeld worden. Een gezonde contralaterale heup blijft hierbij gewoonlijk gestrekt liggen aangezien er normaal enige hyperextensie in de heup mogelijk is. Indien de contralaterale heup op een gegeven moment mee begint te buigen is er sprake van een gefixeerde strekbeperking of wel een flexiecontractuur in deze heup. Aard en omvang daarvan zijn te meten bij maximale flexie van de andere heup.

 

Röntgenonderzoek.

Anamnese en lichamelijk onderzoek geven gewoonlijk voldoende aanwijzingen om een waarschijnlijkheidsdiagnose van coxarthrose te stellen. Zeker wanneer de klachten langer dan enkele maanden aanhouden dan wel progressief of ernstig zijn verdient het aanbeveling de diagnose meer zeker te stellen door aanvullend röntgenonderzoek. Naast de standaard voorachterwaartse opname wordt ook een axiale of laterale foto van de heup gemaakt. Met axiale foto’s kan voor en achterzijde van het acetabulum beoordeeld worden. Op laterale heupfoto’s worden de voor- resp. achterzijde van het proximale femur uiteinde zichtbaar. In het kader van coxarthrose worden de heupgewrichten beoordeeld op gewrichtsspleet versmalling. Verder zijn geregeld cystevorming en sclerosering in femurkop of acetabulum zichtbaar alsmede osteofyt vorming langs de gewrichtsranden. Altijd dient men bedacht te zijn op anderssoortige aandoeningen in heup en bekkenregio. Metastatische tumoren in het bekken zijn geen zeldzaamheid.

 

Aanvullend beeldvormend onderzoek.

Indien de röntgen bevindingen correleren met anamnese en bevindingen bij lichamelijk onderzoek is het onderzoek compleet en kan een behandelplan worden opgesteld. Zijn de bevindingen minder specifiek kan nader beeldvormend en/of laboratorium onderzoek geïndiceerd zijn. Ingeval van verdenking op tumoreuze of infectieuze processen is driefasen technetium-scintigrafie geïndiceerd in combinatie met bloedonderzoek als BSE, CRP en leukocyten. Technetium scintigrafie is een gevoelige, maar niet erg specifieke onderzoeksmethode. Verder onderzoek is dan ook veelal nodig. Gallium resp. indium scintigrafie zijn meer specifiek maar minder gevoelig ter zake van infectieuze processen en worden dan ook in aanvulling op technetium-scintigrafie toegepast. MRI onderzoek is sterk in opkomst, maar is (nog steeds) een dure en tijdrovende onderzoeksmethode. De indicatie dient dan ook met enige terughoudendheid gesteld te worden. MRI levert evenwel nauwkeurige informatie over zowel weke delen als ossale structuren. Indien specifieke ruimtelijke informatie over ossale structuren gewenst is, zoals bijvoorbeeld bij fracturen of posttraumatische deformiteiten, geniet een CT-scan de voorkeur, zonodig met driedimensionale gereconstructie. Echografie heeft in de volwassen heuppathologie alleen een plaats bij de detectie van vochtcollecties rond het heupgebied (absces!). In zeldzame gevallen kan een arthroscopie van de heup nodig zijn ter completering van de diagnostiek.

 

Laboratorium onderzoek.

Gelokaliseerde klachten kunnen naast een lokale oorzaak ook gerelateerd zijn aan systemische aandoeningen. Differentiatie tussen degeneratieve aandoeningen enerzijds en infectieuze, tumoreuze of metabole afwijkingen anderzijds kan dan ook nodig zijn. In eerste instantie omvat bloedonderzoek de bepaling van hemoglobinegehalte, hematocriet, leukocytengehalte met differentiatie, BSE, CRP (C-reactief proteïne) alsmede bij verdenking op reumatische aandoeningen de bepaling van de reumaserologie. Onderzoek naar anderssoortige aandoeningen is zeer specialistisch en valt buiten dit bestek.

 

 

Pathologie van arthrosis deformans.

 

Pathofysiologische mechanismen inzake het ontstaan van arthrosis deformans kunnen in de volgende globale groepen worden onderverdeeld:

 

-       onbekend ofwel ‘primair’ of ‘idiopathisch’;

-       aangeboren heupaandoeningen;

-       congenitale heupdysplasie;

-       congenitale heupluxatie;

-       verworven heupaandoeningen;

-       morbus Perthes;

-       epiphyseolysis capitis femoris;

-       bacteriële artritis;

-       reumatoïde artritis;

-       overige inflammatoire heupaandoeningen;

-       fracturen in het heupgebied;

-       avasculaire femurkopnecrose;

-       tumoren.

 

 

Primaire arthrosis deformans.

Hoewel vele oorzaken voor arthrosis deformans zijn aan te geven, blijven er patiënten bij wie geen der bekende ontstaansmechanismen aannemelijk kan worden gemaakt. Het gaat in deze gevallen vaak om anatomisch normaal gevormde heupgewrichten waarbij toch op betrekkelijk jonge leeftijd arthrosis ontstaat (fig 1). Per exclusionem spreekt men dan van een ‘primaire’ of ‘idiopathische’ vorm. Een aantal gevallen vertoont een meer frequent voorkomen binnen bepaalde families, wat een genetische component suggereert. Mogelijk gaat het om een aangeboren defect in de kraakbeenstofwisseling. In 30% der gevallen is een dergelijke vorm van coxarthrose bilateraal, hoewel lang niet altijd synchroon. Zij komt meer bij vrouwen dan mannen voor.

 

Aangeboren heupafwijkingen.

 

Heupdysplasie.

Bij heupdysplasie bestaat een wanverhouding tussen een relatief ondiep acetabulum en een meer normaal gevormde heupkop. Het pandak is onvoldoende ontwikkeld met name aan laterale en ventrale zijde en verloopt vaak ook steiler dan normaal. Hierdoor heeft de heupkop slechts ten dele contact met het pandak. Door het beperkte contactoppervlak tussen heupkop en kom is de kracht per oppervlak hoger dan normaal. Deze mechanische overbelasting predisponeert tot voortijdige arthrose. Tijdige en adequate behandeling op de kinderleeftijd (hoe eerder hoe beter) kan deze complicaties verregaand voorkomen. Onbehandeld kan door de lateraliserende krachten geleidelijk aan een subluxatie van de heup optreden waardoor de progressie van arthrose ernstig wordt versneld (fig 2). Probleem is dat zeker de meer milde vormen van heupdysplasie op jonge leeftijd weinig tot geen klachten veroorzaken en daarmee lang onopgemerkt kunnen blijven.

 

Congenitale heupluxatie.

Bij congenitale heupluxatie staat de heupkop vanaf de geboorte of kort daarna niet in het acetabulum, maar is naar craniaal verplaatst. Deze aandoening veroorzaakt al vroeg ernstige functionele stoornissen, zie hoofdstuk kinderorthopaedie. Indien onbehandeld ontstaat een neo-acetabulum lateraal en boven het oorspronkelijke acetabulum. Het ilium wordt boven het acetabulum snel smaller en heeft dus weinig draagvermogen wat tot voortijdige arthrose in dit neo-acetabulum kan leiden (fig 3a+b). Dankzij adequate screening op kinderleeftijd is een onbehandelde congenitale heupluxatie in onze streken betrekkelijk zeldzaam geworden. Bij de sterk toegenomen instroom van allochtonen wordt deze aandoening evenwel relatief vaker op oudere leeftijd gezien.

 

Verworven heupaandoeningen.

 

Iedere levensfase kent specifieke heupaandoeningen die, al of niet behandeld, tot voortijdige arthrose kunnen leiden. Rest verschijnselen kunnen soms nog decennia later tot problemen leiden. Aandoeningen op de kinderleeftijd als ziekte van Perthes of epifyseolyse worden in het hoofdstuk over kinderorthopedie besproken. Voorts kunnen al of niet bacteriële artritis, fracturen in het heupgewricht, avasculaire femurkopnecrose of tumoren de basis vormen voor later ontstaan van arthrose.

 

Morbus Perthes.

Bij een morbus Perthes is op de kinderleeftijd sprake van een circulatiestoornis in de femurkop waardoor osteonecrose ontstaat. Collaps van de heupkop met secundaire vormincongruentie kan het gevolg zijn (fig 4). In de herstelfase van een morbus Perthes, wanneer de vascularisatie van de heupkop zich herstelt kan een relatieve overgroei van heupkop ten opzichte van kom ontstaan (caput magnum). Een relatieve dysplasie is het gevolg met alle mechanische effecten van dien.

 

Epifyseolyse.

Bij een epifyseolyse glijdt de heupkop af in de groeischijf daarvan. Door afglijding naar dorsaal met een exorotatiecomponent treedt een deformiteit in de heupkop op die onbehandeld tot secundaire vormincongruentie leidt en daarmee tot arthrose predisponeert.

 

Traumata.

Heupfracturen die met dislocatie in het heupgewricht genezen leiden tot secundaire vormincongruentie en via het mechanisme van gelokaliseerde mechanische overbelasting tot arthrosis. Acetabulum fracturen of een femurkopnecrose zijn bekende voorbeelden.

 

Het beloop in de tijd van arthrose kan erg variabel zijn, al naar oorzaak. Bij posttraumatische afwijkingen of inflammatoire aandoening kan dat maanden of jaren zijn, bij meer idiopathische vormen kan zich het beloop over meerdere decennia uitstrekken. In zijn algemeenheid geldt dat arthrosis deformans niet een onvermijdelijk éénrichtingsproces in neerwaartse richting is maar dat er altijd sprake is van een delicate balans tussen destructieve en reparatieve processen. Adequate behandeling speelt hier op in.

 

 

 

Therapie.

-       conservatief;

-       leefregels;

-       medicamenteus;

-       fysiotherapie;

-       indicaties tot operatie;

-       operatieve behandeling;

-       gewrichtssparende operaties;

-       totale heupvervanging;

-       complicaties van heupvervanging.

 

De behandeling van arthrosis deformans richt zich naar het stadium van de aandoening. De belangrijkste parameters zijn pijn en ADL beperkingen. Röntgenafwijkingen zijn alleen een graadmeter voor de ernst van de aandoening en objectivering van de klachten. Zij zijn op zich geen indicatiestelling voor behandeling indien er niet mede relevante klachten of beperkingen zijn. In de beginfase van arthrosis deformans zal de behandeling overwegend conservatief zijn met het geven van adviezen al of niet tijdelijk ondersteund door medische maatregelen als medicatie of fysiotherapie.

 

Leefregels.

In principe gaat het erom bij de patiënt belasting en belastbaarheid van de heup weer in evenwicht te brengen. De patiënt dient activiteiten te vermijden die pijn provoceren. Met name draaibewegingen kunnen door de vaak al aanwezige rotatiebeperking pijnklachten provoceren. Voorts dient de behandelend arts zich te realiseren dat er patiënten zijn, met name de relatief jonge, die op pijn in één van hun gewrichten reageren met een overmatig oefenprogramma volgens het principe dat bewegen goed is en dus hoe meer hoe beter is. Men zal de patiënt leren dat stil zitten slecht en bewegen goed is, juist ook voor arthrotische gewrichten, maar dat overdaad schaadt en dat de patiënt naar zijn lichaam moet leren luisteren. Het gaat niet aan een patiënt alles te verbieden waar hij aan gehecht is, wel te leren een verband te leggen tussen activiteiten die hij onderneemt en klachten die relatief kort daarna kunnen verergeren. Voorts kan het verstandig zijn maatregelen te nemen ter vermindering van overgewicht. Dit is vaak problematisch aangezien afvallen niet alleen minder eten, maar ook meer bewegen betekent, wat weer pijn oplevert. In het dagelijks leven bemerken patiënten vaak zelf al dat fietsen beter afgaat dan lopen. Fietsen, eventueel op een hometrainer, is een goede oefeningen om de flexie in de heup op peil te houden, aan te vullen met zwemmen waarmee de spreid- en rotatie bewegingen geoefend worden. In meer ernstige gevallen kan het zinvol zijn een wandelstok voor te schrijven. Deze dient aan de gezonde kant gebruikt te worden. Door ondersteuning aan de contralaterale zijde met een stok wordt tijdens de standfase van het aangedane been de belasting op dit gewricht met meer dan 50% verminderd. Leefregels kunnen tijdens een fase van acute exacerbatie worden aangevuld met pijnmedicatie.

 

Medicatie.

Er zijn (nog) geen medicamenten die de progressie van coxarthrose kunnen stoppen. Pijn medicatie is dus hooguit symptomatisch en dient dan ook alleen tijdelijk voorgeschreven te worden. Door pijndemping kan de patiënt proberen uit de vicieuze cirkel van pijn en reflexremming te ontsnappen door weer aan spieropbouw te doen en daarmee de conditie van zijn gewricht te verbeteren. Paracetamol of NSAID’s in meer gevorderde gevallen zijn hiertoe geschikt. Gevaar is dat pijn als waarschuwingssignaal onderdrukt wordt en dus potentieel schadelijke activiteiten ondernomen kunnen worden. Ook fysiotherapie heeft een plaats in deze opbouwfase.

 

Fysiotherapie.

Massage of UKG behandeling hebben alleen zin als hulpmiddel tot pijndemping en voorbereiding tot oefentherapie. De belangrijkste functie van fysiotherapie is patiënten te leren hoe zij hun gewricht ondanks de aanwezigheid van beperkende factoren toch zo goed als mogelijk in conditie kunnen houden. Gerichte oefentherapie, juist gedoseerd, ter bestrijding van aanwezige contracturen of atrofieën is het belangrijkste onderdeel. Patiënten dienen zich te realiseren dat een fysiotherapeut hen niet beter kan maken, alleen eigen activiteit geldt.

 

 

Indicatie tot operatieve behandeling.

Indien conservatieve behandeling geen adequate uitkomst meer biedt en ook de röntgen bevindingen in overeenkomst zijn met het klinisch beeld komt operatieve behandeling in aanmerking. Het besluitvormingsproces is complex en vele factoren bepalen aard en timing van de ingreep. Te noemen zijn:

-       ernst van de pijn;

-       mate van ADL beperkingen;

-       leeftijd;

-       werk- en levensomstandigheden;

-       psychologische constitutie en coöperatie van patiënt;

-       aard en ernst van röntgenbevindingen.

 

Doel van operatie is vermindering of opheffen van pijn en herstel van functionaliteit van heupgewricht. Indien het gewricht behouden kan blijven geniet dat de sterke voorkeur, zeker bij nog relatief jonge patiënten. Er zijn een aantal chirurgische ingrepen bekend die de progressie van coxarthrose kunnen afremmen. Te noemen zijn:

-       proximale femurosteotomie

-       pandakoperaties

 

Gewrichtssparende operaties.

Slechts historische waarde bij de primaire behandeling van coxarthrose hebben ingrepen als ondermeer denervatie van het heupgewricht, tenotomie van de heupmusculatuur volgens Voss en de kophalsresectie volgens Girdlestone. Deze laatste ingreep wordt nog wel toegepast als ‘salvage’ operatie na niet geslaagde behandeling van heupprothese complicaties. Ook de heuparthrodese als primaire behandeling van coxarthrose vindt nog maar zelden toepassing. Voor zeer jonge patiënten met ernstige heupproblematiek is dit nog steeds een goede indicatie hoewel de psychologische acceptatie van een heupverstijving vaak moeilijk is. De overmatige aandacht in de media voor de resultaten op het gebied van kunstmatige heupvervanging maken dit er niet eenvoudiger op. Wanneer sprake is van ernstige infectieproblematiek in de anamnese of er ernstige weke delen beschadiging of disfunctie rond de heup bestaat (traumatisch of neurologisch) bestaat een relatieve contraindicatie tot plaatsing van een heupprothese. Een heuparthrodese is dan een reëel alternatief (fig 5).

 

Gewrichtssparende operaties zijn geïndiceerd indien de arthrose nog niet te ver is voortgeschreden maar wel symptomatisch bij röntgenologisch aangetoonde progressie. Dit bij een overigens coöperatieve patiënt, met name vanwege de meer langdurige nabehandeling en een bovenste leeftijdgrens van 50 à 60 jaar. Daarboven kan men overwegen de conservatieve behandeling wat langer voort te zetten en dan tot primaire protheseplaatsing over te gaan. Gewrichtssparende ingrepen kunnen de progressie van arthrose gedurende vele jaren afremmen, maar slechts zelden voorkomen dat uiteindelijk toch een protheseimplantatie nodig wordt. Prothese implantaties na multiple voorgaande ingrepen hebben marginaal slechtere resultaten dan als eerste ingrepen. Resultaten van heupprotheseoperaties zijn evenwel slechter naarmate patiënten jonger zijn terwijl het biologisch regeneratievermogen van kraakbeen met de leeftijd slechter wordt. Vandaar een zeker dilemma in de operatiekeuze bij patiënten vanaf circa 50 à 60 jaar. Inflammatoire oorzaken van heupaantasting vormen een contra-indicatie tot heuposteotomie of pandakcorrecties.

 

Heuposteotomie.

De heuposteotomie wordt nog relatief frequent uitgevoerd ter afremming van de progressie van coxarthrose. Haar effecten zijn drieledig:

-       vermindering van de effectieve kracht op de heupkop;

-       vergroting van het dragend oppervlak van de heupkop;

-       verbetering van de circulatoire verhoudingen in en om de heup.

 

De heuposteotomie werd geïntroduceerd door McMurray terwijl de biomechanische grondslagen verder zijn uitgewerkt door Pauwels. De theorie achter de valgiserende osteotomie volgens Bombelli kent minder aanhangers. Door een combinatie van medialisatie en varisatie wordt biomechanisch een reductie van de hevelkracht over het heupgewricht bereikt (de gewrichtsreactiekracht). Aard en mate van contracturen evenals mate van deformatie van het gewricht bepalen de mate en richting van correctie. Röntgenfunctieopnamen in verschillende standen zijn daartoe in de planningsfase zinvol. Al naar de mate van correctie spreekt men van variserende, valgiserende, deflecterende of medialiserende osteotomiëen. Bij enigszins dysplastische heupen wordt door varisatie van de heupkop een beter contactvlak gecreëerd. De belasting per oppervlak daalt en daarmee wordt de balans tussen afbraak en reparatie van kraakbeen in gunstige zin beïnvloed. Voorts bestaat bij primaire vormen van coxarthrose vaak een verstoorde beenmergcirculatie, in de zin van veneuze hypertensie. Een heuposteotomie kan dit in gunstige zin beïnvloeden. De ingreep vindt intertrochanterair , extra-articulair plaats. Oefenstabiele fixatie met behulp van een hoekplaat (fig 6). De patiënt kan na enkele dagen met elleboogskrukken gemobiliseerd worden en het ziekenhuis verlaten. De heup zal enkele maanden ontlast moeten worden, enerzijds ter consolidatie van de osteotomie, anderzijds ter ondersteuning van het herstel van het arthrotisch proces in de heup. Na drie maanden kan de heup in de regel vol worden belast. Het gunstig effect op het arthrotisch proces houd gewoonlijk vele jaren aan, tot soms meer dan tien jaar. Uiteindelijk is wel met heupprothese plaatsing te rekenen, maar zeker bij relatief jonge patiënten wordt dan toch waardevolle tijd gewonnen.

 

Pandakcorrecties.

Indien de arthrose in belangrijke mate wordt veroorzaakt door een heupdysplasie komen ingrepen aan het bekken in aanmerking. Net als bij een heuposteotomie geldt ook hier dat deze ingrepen hun belangrijkste toepassing kennen bij relatief jonge patiënten bij wie het arthrotisch proces wel progressief, maar nog niet te ver is voortgeschreden. Bij milde vormen van heupdysplasie kan een pandakplastiek worden overwogen. Hierbij wordt extra-articulair direct lateraal boven het acetabulum een botspaan uit de crista geplaatst (fig 7). Na consolidatie is het afsteunvlak voor de heupkop verbeterd waardoor de effectieve belasting per oppervlak gereduceerd wordt. Bij meer ernstige vormen van heupdysplasie is dit niet meer afdoende en kan een peri-acetabulaire osteotomie nodig zijn. Hiervan zijn een aantal varianten bekend zoals ondermeer de triple-osteotomie volgens Tönnis of de peri-acetabulaire osteotomie volgens Ganz. Hierbij wordt in de regel een osteotomie rond het acetabulum verricht in zowel ilium, os pubis als os ischium. Dit zijn zeer complexe en risicovolle ingrepen die dan ook alleen op stricte indicatie door ervaren centra dienen te worden uitgevoerd. De in het verleden bij heupdysplasie uitgevoerde bekkenosteotomie volgens Chiari wordt tegenwoordig alleen nog op de kinderleeftijd geïndiceerd geacht.

 

 

Totale heupvervanging.

 

De vervanging van het heupgewricht door middel van de zogenaamde totale heupprothese heeft vanaf de jaren zestig een grote vlucht genomen. Tot klinisch bruikbare toepassing gebracht door pioneers als sir John Charnley in England is dit vandaag één der hoekstenen van de moderne orthopaedie. Jaarlijks worden in Nederland circa 17.000 heupprothese plaatsingen verricht (schatting 1999), merendeels voor coxarthrose. Er zijn verschillende typen met ieder hun varianten, die geclassificeerd kunnen worden naar enerzijds methode van fixatie van prothese aan omliggend bot, anderzijds naar de materiaalcombinaties die gebruikt worden voor de articulerende vlakken van kop en kom. Bij de moderne heupprothese worden zowel acetabulum als femur vervangen. Alleen in het kader van acute fractuurbehandeling kan op hogere leeftijd nog wel met kophals vervanging alleen worden volstaan. De volgende aspecten van heupprotheses zullen worden besproken:

-       typen protheses;

-       methode van fixatie van prothese aan bot;

-       type lager in de articulatie tussen kop en kom;

-       vorm en stijfheid van gebruikte materialen in relatie tot bot;

-       operatie techniek;

-       resultaten;

-       complicaties;

-       falen van heupprotheses.

 

Typen heupprotheses.

Voor een pijnvrij functioneren van een heupprothese is het essentieel dat de prothese stabiel verankerd is in het omliggende bot. Micro-beweging tussen prothese en bot veroorzaakt piekkrachten in bot welke op hun beurt botresorptie inleiden. Daarna ontstaat een vicieuze cirkel van toenemende botresorptie, instabiliteit en pijn. De prothese wordt in het beenmerg van het proximale femur gebracht en daar gefixeerd aan de stevige corticale schaal van het femur. Hoewel protheses in vele maten beschikbaar zijn zijn er vormincongruenties tussen endo-cortex en prothese, die overbrugd dienen te worden.

 

De gecementeerde heupprothese.

Grote vooruitgang in de prothesefixatie aan bot is in de jaren zestig geboekt door Charnley middels toepassing van botcement (polymethyl-methacrylaat of PMMA). Dit is een twee componenten kunsthars die na menging in circa 10 minuten uithardt. Een gelijkmatige vulling van de ruimte tussen prothese en bot wordt hiermee verkregen. Voor een goed resultaat is de cementeringstechniek essentieel. Om de stress op de prothese-cement overgang zo laag mogelijk te houden dient de prothese zelf zo stijf mogelijk te zijn. Protheses voor gecementeerde toepassing worden dan ook gewoonlijk uit cobalt-chroom-staal legeringen vervaardigd. Voor de acetabulum component wordt gewoonlijk poly-ethyleen (PE) gebruikt. Dit materiaal heeft zich vanaf de jaren zestig bewezen als meest geschikte lagermateriaal in combinatie met de metalen kop van de prothese. Ook de acetabulum component wordt met botcement gefixeerd (fig 8). Hoewel de resultaten van de heupprothese door toepassing van botcement dramatisch zijn verbeterd kleven er ook bezwaren aan haar toepassing. Botcement wordt warm tijdens uitharden (exotherme reactie), het toegepaste monomeer hardt niet voor 100% uit en blijft dus in geringe mate nalekken en haar mechanische sterkte gaat achteruit in de tijd. Dit wordt met name problematisch bij jonge patiënten. Lange termijn resultaten van gecementeerde protheses zijn uitstekend bij vrouwelijke patiënten boven de 65 jaar. Bij mannen is dit al fractioneel minder en met name bij toepassing op jongere leeftijd verslechteren de resultaten significant. De cementloze heupprothese vindt hier dan ook haar toepassing.

 

De cementloze heupprothese.

Het probleem van fixatie van prothese aan bot wordt hier opgelost door de prothese meer schachtvullend te maken. De prothese heeft een vorm die zo goed als mogelijk overeenkomt met de interne geometrie van het proximale femur en met daartoe geschikt instrumentarium wordt de mergholte nog verder passend gemaakt voor de prothese. Door de licht conische vorm treedt een goede mechanische verklemming op die evenwel zonder verdere biologische fixatie niet afdoende is voor lange termijn stabiliteit. Voor een directe fixatie van een prothese aan bot worden hoge eisen gesteld aan oppervlakte structuur en biocompatibiliteit van de gebruikte materialen. Aanvankelijk werd gepoogd dit te bereiken door het aanbrengen van een poreuze metaal-coating voor ingroei op het prothese-oppervlak. Klinische resultaten bleven evenwel teleurstellend met name vanwege de lage graad van biocompatibiliteit van de gebruikte metalen. Aanzienlijke verbetering hierin heeft de toepassing van hydroxy-apatiet (HA) coatings gebracht. Calcium-fosfaten hebben een hoge graad van biocompatibiliteit en de verbindingssterkte met de metalen onderlaag is hoog. Hierdoor is het mogelijk de sterkte van het metaal van de prothese te combineren met de biologische eigenschappen van de HA-coating aan het oppervlak. Probleem bij een vrijwel directe overgang van prothese-metaal naar bot is het grote verschil in stijfheid tussen beide onderdelen. Dit kan botresorptie in die botdelen teweeg brengen die door het prothesemetaal overbrugd worden (“stress-shielding”). Om deze reden wordt voor cementloze protheses overwegend titanium toegepast dat in combinatie met een geschikte prothesevorm een lagere elasticiteits-modulus heeft dan cobalt-chroom legeringen. Protheses met nog lagere elasticiteits-modulus vereisen gebruik van koolstof of andere composiet verbindingen. Resultaten hiermee zijn tot op heden zeer teleurstellend. HA-gecoate titanium protheses worden sinds einde jaren tachtig toenemend toegepast bij met name jongere en actieve patiënten (fig 9). Hoewel niet alle protheseproblemen bij deze jonge patiëntengroep zijn opgelost, zijn de vooruitzichten voor protheses bij deze groepen patiënten wel aanmerkelijk verbeterd.

 

Type lager in kop-kom articulatie van prothese.

Moderne heupprotheses falen nog maar zelden door loslating per sé. De slijtageproducten van de kop-kom articulatie spelen hierin een overwegende rol. Vanaf de jaren zestig is poly-ethyleen (PE) voor de kom in combinatie met een metalen kop de standaard geweest die zich ruimschoots bewezen heeft. Bij elke activiteit wordt het lager belast en komen duizenden sub-micron grote slijtage-partikels in de gewrichstruimte terecht. Bij gemiddelde patiënten activiteit slijt het PE ongeveer 0,15 mm. per jaar. De synoviale kapsel is nog net in staat deze hoeveelheden op min of meer fysiologische wijze af te voeren (naar lymfeklieren en omliggende weefsels). Bij jongere en meer actieve patiënten is de slijtage aan het protheselager vergroot en schiet dit mechanisme tekort en kunnen als gevolg averechtse biologische reacties in de omgeving van de prothese ontstaan. In combinatie met een verhoogde hydrostatische druk in de gewrichtskapsel door spieractiviteit worden deze partikels de prothese omgeving ingeperst. Zij kunnen daarbij ook tussen prothese, cement en/of bot indringen en daar botresorptie veroorzaken. Uiteindelijk is dit een belangrijk faalmechanisme voor een prothese. Vervanging van de metalen prothesekop door een type uit keramiek (aluminium- of zirconium-oxide) verlaagt de slijtage van PE met circa 30%. Volledig keramische lagers zijn in opkomst maar het lange termijn bewijs voor veiligheid en effectiviteit is nog steeds niet geleverd. Hetzelfde geldt voor metaal-metaal articulaties.

 

De heupprothese operatie.

Een heupprothese operatie is een betrekkelijke routine ingreep geworden die niettemin een aantal specifieke voorzorgen vraagt. Te noemen zijn ondermeer:

-       infectie profylaxe;

-       thrombose profylaxe;

-       technische accuratesse.

 

Het inbrengen van vreemde materialen in het lichaam geeft een vergrote kans op infecties. Om deze reden dienen protheseoperaties onder zeer steriele voorzorgen uitgevoerd te worden. Operatiekamers hebben hiertoe een speciale luchtbehandeling. Om het risico op infecties verder te verminderen worden profylactisch antibiotica gegeven. Bij de patiënt is van belang dat er geen infectiehaarden actief zijn elders in het lichaam, aangezien ook hematogene besmetting van de prothese mogelijk is. Te denken valt aan niet gesaneerd gebit, blaasontsteking, ulcera e.d. Dit dient eerst gecorrigeerd te worden. Voorts kent een heupprotheseoperatie zonder voorzorgen een aanzienlijk thrombose risico. Peri- en postoperatief antistol beleid is dan ook routine.

 

Operatieve techniek en nabehandeling.

De operatie zelf kan onder zowel algehele narcose als epiduraal- of spinaalanaesthesie worden uitgevoerd. De operatieve benadering van de heup kan zowel van postero-lateraal, lateraal als anterieur uitgevoerd worden, die ieder hun voor- en nadelen kennen. Patiënten worden na enkele dagen gemobiliseerd en worden aangemoedigd met krukken volbelast te gaan lopen. Binnen drie maanden is een globaal functieherstel te verwachten hoewel herstel van ernstige pre-existente contracturen en atrofieën meer tijd vraagt. Fysiotherapeutische begeleiding is onder dergelijke omstandigheden zinvol. De eerste drie maanden na operatie herstelt de gewrichtskapsel zich die normaliter kop en kom bijeen houdt. Ter vermijding van postoperatieve luxaties dienen patiënten gedurende deze periode adductie of extreme rotaties in het geopereerde been te vermijden. In deze periode kunnen het beste zowel bed als toilet verhoogd worden en dienen zij ook zitten in diepe stoelen te vermijden.

 

Lange termijn resultaten van heupprotheses.

Moderne typen heupprotheses zijn zeer succesvol gebleken. Gecementeerde protheses hebben een faalpercentage van omstreeks 5% na tien jaar bij patiënten boven de 65 jaar. Bij jongere patiënten kan dit oplopen tot 20 – 30%. Recente resultaten tonen aan dat een cementloze HA-gecoate prothese na tien jaar een faalpercentage van 4% heeft bij patiënten met een gemiddelde leeftijd rond de vijftig jaar. Deze cijfers hebben betrekking op de femoraalcomponent. Voor beide methoden geldt dat de resultaten aan de acetabulaire zijde gradueel wat minder zijn met faalpercentages van 10% of meer na tien jaar. Dit wordt met name veroorzaakt door PE-slijtage problematiek. De levensduur van een heupprothese wordt ongeacht soort in belangrijke mate bepaald door het activiteiten niveau van de patiënt. De overmatige aandacht in de media voor alles met protheses te maken heeft suggereert dat patiënten met een kunstheup alles weer kunnen doen. Dit is op korte termijn wel waar, maar de schade accumuleert en gaat ten koste van de uiteindelijke levensduur. Een heupprothese is weliswaar geschikt voor alledaagse activiteiten als wandelen, fietsen, zwemmen en lichte beroeps activiteiten, maar is ongeschikt voor zware werk- of sportbeoefening. Men dient patiënten hierin als zodanig voor te lichten.

 

Complicaties van heupprothese operaties.

Ondanks haar relatieve succes kent de heupprotheseoperatie een aantal specifieke complicaties. Te noemen zijn:

-       thrombo-embolie;

-       vroege of late infectie;

-       luxatie van de prothese;

-       Peri-articulaire calcificaties ;

-       zenuw- of vaatletsel;

-       fractuur of perforatie;

-       beenlengteverschil.

 

Thrombo-embolie.

Profylactische antistolling peri-operatief doet de incidentie van de embolie gevaarlijke diepe bekkenvenen thrombose aanzienlijk dalen, maar kan toch niet alle thrombotische complicaties voorkomen. Met name kuitvenen thrombose is niet echt zeldzaam en kan soms tot aanscherping van het antistol regime noodzaken.

 

Infectieuze complicaties.

Ondanks steriele techniek en adequate profylaxe bestaat een reeël infectierisico. Men dient onderscheidt te maken tussen korte termijn en lange termijn risico’s. Vroeg post-operatieve infectie aantallen bedragen omstreeks 1% en betreffen veelal operatieve contaminaties. Infecties met lage graad van activiteit kunnen zich nog vele jaren nadien voordoen, maar kunnen ook secundair hematogeen veroorzaakt worden vanuit infectiehaarden elders in het lichaam. Zij manifesteren zich soms onder het beeld van loslating van een prothese. Klachten zijn vaak vaag. Pijn bij zowel belasting van de prothese als ook in rust zijn verdacht. Vaak is er sprake geweest van een wondgenezingsstoornis na operatie. De BSE en CRP kunnen verhoogd zijn, soms zijn er (sub)febriele temperaturen. Bij één of meerdere voornoemde verschijnselen dient nader onderzoek verricht te worden. Bij vroege adequate behandeling kan de prothese soms nog gered worden door wondtoilet, tijdelijke applicatie van antibioticumhoudende materialen in combinatie met intraveneuze antibiotica gedurende meerdere weken. Houdt de infectie aan dan dient de prothese verwijderd te worden en de wond zonder prothese één of meerdere malen genettoyeerd te worden in combinatie met zowel locale als systemische antibiotica toediening. Of het zinvol is om na een prothesevrij interval wederom tot protheseplaatsing over te gaan dient van geval tot geval bekeken te worden. Steeds bestaat een reëele kans op recidief infect. Bij ernstige infecties kan geen nieuwe prothese meer geplaatst worden en wordt de heup in een kophalsloze toestand gelaten volgens Girdlestone. In tegenstelling tot een primaire kophalsresectie is hierbij vaak toch een redelijk stabiele situatie te bereiken. Wel bestaat een forse beenverkorting van soms wel 5 – 6 cm. welke met schoenaanpassing gecorrigeerd dient te worden.

 

Luxatie van de prothese.

Ondanks alle voorzorgen kan het met name in de vroeg postoperatieve fase tot in 3% der gevallen een luxatie van de prothesekop uit de kom optreden. Opstaan uit een diepe stoel, overstrekken van de heup, draaibewegingen bij uit bed gaan of schoenen aantrekken zijn regelmatig voorkomende provocerende momenten (fig 10). In de regel kan de prothese onder lichte spierrelaxatie, zonodig onder narcose, gereponeerd worden. Indien een kans op recidief bestaat kan het zinvol zijn gedurende enkele maanden een beschermend heupabductiebrace voor te schrijven. Na drie maanden bestaat door genezing van de heupkapsel gewoonlijk weinig risico op luxatie meer, tenzij er predisponerende factoren aanwezig zijn als bij patiënten met slechte spierkwaliteit (hogere leeftijd!) of bij afwijkende stand van de prothese onderdelen.

 

Peri-articulaire calcificaties (PAC).

Na protheseplaatsing worden nogal eens abnormale calcificaties in het operatiegebied gezien. In ernstige gevallen, in circa 10%, gaat deze PAC gepaard aan pijn in het operatiegebied gedurende de eerste maanden na de ingreep, terwijl de heupfunctie sterk beperkt worden (fig 11). Profylaxe is mogelijk met lage doses NSAID’s (i.h.b. indomethacin of diclofenac) één week postoperatief. Ernstige calcificaties met bewegingsbeperking kunnen na uitdoving van het oorzakelijk proces operatief worden verwijderd.

 

Zenuw- en vaatletsel.

Zenuwletsel of vaatletsel is betrekkelijk zeldzaam. Normaliter bedraagt het risico op zenuwletsel (nervus ischiadicus of femoralis) omstreeks 1% maar is groter naarmate meer complexe reconstructies worden verricht, bij revisiechirurgie omstreeks 3% en bij chirurgie bij heupdysplasie tot 5%. Soms bestaat alleen overrekking met neurapraxie van de zenuw. Deze kan zich de eerste maanden postoperatief nog herstellen.Vaatletsel van de grote bekkenvaten is gelukkig zeer zeldzaam, maar potentieel letaal.

 

Fractuur of perforatie.

Intra- of postoperatieve fracturen zijn mogelijk. Bij primaire chirurgie is dit zeldzaam maar door voorgaande operaties of fractuurfixaties kunnen lokale sclerotische botgebieden het instrumentarium scheef doen gaan. Relatief vaker worden postoperatieve fracturen gezien. Osteoporotisch bot predisponeert evenals het gebruik van cementloze protheses. Ook prothesepatiënten kunnen traumatische letsels overkomen waarbij de prothese uit het omliggende bot kan breken (fig 12a+b). Soms ook breekt de prothese net onder de punt van de steel. Operatieve behandeling is meestal noodzakelijk.

 

Beenlengteverschil.

Gedurende operatie wordt gestreefd naar zo anatomisch mogelijk herstel van de beenlengte. Soms is dit evenwel niet bereikbaar door abnormale weefselspanning, zeker bij pre-existente ernstige deformiteiten. Overmatige spierspanning kan dan de functie belemmeren. Normaliter is het bij goede planning en uitvoering van een heupprotheseoperatie mogelijk de beenlengte binnen 0,5 – 1 cm gelijk te houden.

 

 

De pijnlijke heupprothese.

Moderne generaties heupprotheses, wel of niet gecementeerd, behoren vanaf kort na operatie pijnvrij te zijn. Ook het functieherstel behoort met drie maanden al behoorlijk gevorderd te zijn met tenminste 90 graden flexie in de heup, in de regel al meer. Alleen herstel van ernstige pre-existente contracturen of atrofieën duurt langer, tot meer dan één jaar. Bij persisterende pijnklachten of ook na een aanvankelijk pijnvrij interval bestaat een indicatie tot nader onderzoek. Betrekkelijk kort na de index-operatie zal men allereerst aan infectieuze complicaties denken. Op langere termijn komt ook mechanische loslating in overweging. Verder zijn ook klachten van andere origine dan de heup denkbaar. Differentiaal-diagnostisch komen bij een pijnlijke heupprothese de volgende oorzaken in overweging:

-       low-grade infectie;

-       mechanische loslating;

-       synovitis door slijtage van prothesematerialen;

-       impingement (“aanlopen”) van de prothese door malpositie;

-       functiebeperking door peri-articulaire calcificaties;

-       weke delen problematiek;

-       retractie littekenweefsel musculatuur;

-       litteken neuroom;

-       fasciedefect;

-       Lage rug problematiek met “referred pain” in de heupregio.

 

Anamnestisch zal men zich er van gewissen of vroeg-postoperatieve complicaties hebben plaats gevonden. In het bijzonder zijn vroege wondgenezingsstoornissen indicatief voor latere infecties. Men vrage naar koortsperioden. Pijn bij een heupprothese wordt net als bij een normale heup in de liesregio aangegeven en straalt in de regel naar het bovenbeen uit. Rustpijn suggereert eerder infectieuze complicaties. Pijn verergerend bij inspanning, in het bijzonder draaibewegingen, suggereert eerder mechanische problematiek. Hoewel pijn aan de dorsale zijde van de heup gerelateerd kan zijn aan acetabulumproblematiek kan dit ook veroorzaakt worden door degeneratieve rugproblematiek. Men vrage hiernaar. Lokaal onderzoek van het operatiegebied brengt eventuele littekenproblematiek aan het licht.

 

Ter differentiatie van protheseproblematiek is vaak aanvullend onderzoek nodig. Zeker bij ernstige klachten en verdenking op septische of mechanische loslating kunnen de volgende onderzoeken worden verricht:

-       routine bloedonderzoek op infectieparameters;

-       overzicht röntgenfoto’s;

-       technetium-scintigrafie;

-       gallium- of indium scintigrafie;

-       arthrografie van de heup;

-       aspiratie kweek van het prothesegewricht.

 

Infectie parameters in het bloed kunnen verdenking op infectie meer hard maken. Overzicht röntgenfoto’s tonen de kwaliteit van fixatie van de heupprothese. Een losse prothese is omgeven door radio-lucente lijnen en kan bovendien inzakken in de loop van de tijd. Ook is eventuele slijtageproblematiek van het PE-lager meetbaar, evenals eventuele osteolytische reacties of abnormale calcificaties in de omgeving van de protheseonderdelen. Bij verdenking op infectie ná het eerste jaar kan scintigrafie opheldering verschaffen. De diagnose infectie kan verder hard worden gemaakt met een aspiratiekweek van het prothesegewricht, uiteraard onder zeer steriele voorzorgen. Punktie onderzoek van de heup wordt met voordeel gecombineerd met arthrografie van het gewricht, waarmee ook minder duidelijke vormen van loslating aan zijn te tonen. Meestal is hierna wel een diagnose te stellen, in elk geval of een indicatie tot reoperatie bestaat. Dit is het geval bij septische en/of mechanische loslating van de protheseonderdelen in combinatie met voldoende klinische symptomen hetzij ernstig progressief botverlies met dreigende fractuur van bot rond de prothesedelen.

 

Revisie van een heupprothese

Revisie van een losgeraakte prothese is een complexe ingreep met vele typische problemen en valkuilen. Door de losgeraakte prothese is in de regel een meer of minder ernstig botverlies veroorzaakt. Kernprobleem is dan ook een nieuwe prothese te implanteren in bot dat aanzienlijk verzwakt is. Belangrijkste probleem van de revisiechirurgie is dan ook het herstel van de botkwaliteit. In de regel zal naast plaatsing van een nieuwe prothese dan ook een botplastiek plaats dienen te vinden. Zodoende wordt weer een redelijk evenwicht bereikt tussen belastbaarheid van bot en prothese. Specifieke revisieprotheses en technieken zijn vaak nodig. Operatietechniek is complex en complicatie percentages zijn wat hoger, maar bij goede techniek kunnen zeer redelijke resultaten worden behaald, hoewel zelden zo goed als bij een goed geslaagde primaire ingreep.

 

 

Overige heupaandoeningen.

 

Infecties;

Reumatoïde arthritis;

Heupaandoeningen bij systemische en inflammatoire ziekten;

Avasculaire femurkopnecrose;

Bursitis trochanterica;

Snapping hip;

Meer zeldzame aandoeningen.

 

Bacteriële artritis en osteomyelitis.

Bij een bacteriële artritis ontstaat al snel een aantasting van het gewrichtskraakbeen door de inwerking van schadelijke ontstekingsproducten en de verhoogde druk in het gewricht. Een snelle diagnose en behandeling zijn dan ook noodzaak, deze worden in het betreffende hoofdstuk beschreven. Zeker bij patiënten met verminderde algemene weerstand (zoals onder immunosuppressie) hoeven de verschijnselen van een infectie niet altijd direct herkenbaar te zijn. Typische verschijnselen zijn koorts, leucocytose, verhoogde BSE en CRP met locale verschijnselen van pijn, warmte en zwelling. Bij diep gelegen afwijkingen kan dat moeilijk aantoonbaar zijn. Röntgenonderzoek is in de regel niet conclusief. Wel kan echografie bij diep gelegen afwijkingen vochtcollecties aantonen. Ook met MRI technieken is dit mogelijk. Technetium-scintigrafie kan eventuele ossale infectiehaarden aantonen. Bij arthritis alleen hoeft dit onderzoek niet positief te zijn. Diagnose kan hard worden gemaakt met een gerichte punctie, waarbij ook de verwekker aangetoond kan worden. In de regel is chirurgische decompressie van infectiehaarden noodzakelijk, ondersteund door gerichte antibiotische behandeling. Bot of weke delen localisaties kunnen genettoyeerd worden waarna met lokale antibiotische behandeling (gentamycine kralenkettingen e.d.) de lesie tot rust kan worden gebracht. Ingeval van gewrichtslocalisatie is eveneens operatieve behandeling met nettoyage en lokaal spoelen geïndiceerd. Bij een arthritis kan reeds ontstaan kraakbeenletsel snel progressief zijn en tot volledige gewrichtsdestructie leiden, ook indien de oorspronkelijke infectie al gesaneerd is. Snelle behandeling is dan ook de sleutel tot goede resultaten.

 

Heupaandoeningen bij systemische en inflammatoire ziekten.

Bij verscheidene systemische inflammatoire aandoeningen wordt nogal eens een simultane aantasting van het heupgewricht gezien die diagnostische en/of therapeutische consequenties kan hebben. De volgende meer bekende worden kort besproken voor zover zij relevant zijn met betrekking tot het heupgewricht:

-       reumatoïde arthritis;

-       morbus Bechterew;

-       colitis ulcerosa;

-       morbus Crohn;

-       meer zeldzame systemische aandoeningen.

 

Reumatoïde arthritis.

Reumatoïde aantasting van het heupgewricht is in het beloop daarvan betrekkelijk frequent hoewel zelden een vroeg verschijnsel. Door aantasting van het kraakbeen vanuit het inflammatoire proces in de synovia kan een secundaire arthrosis deformans ontstaan. De behandeling richt zich in vroege stadia naar reumatologische criteria en wordt in het betreffende hoofdstuk besproken. In het eindstadium met destructie van het heupgewricht bestaat een indicatie tot heupvervanging middels een totale heupprothese.

 

Morbus Bechterew.

De morbus Bechterew, ook wel spondylitis ankylopoetica, is een inflammatoire aandoening van het axiale skelet. Kernlocalisatie zijn de SI-gewrichten en vaak ook de wervelkolom. Regelmatig zijn ook de heupgewrichten aangetast. Begin symptomen zijn vaag en vaak in de lage rug gelocaliseerd. Begeleidende heupklachten manifesteren zich als die van een coxarthrose. Soms is er een begeleidende uveitis die de diagnose kan helpen stellen. Klinisch diagnostisch zijn de beperking in lage rugfunctie en ademexcursie van belang. Er bestaat een genetische predispositie, waarbij het ziekteproces mogelijk getriggerd wordt door bacteriële infecties (Klebsiella). Circa 90% van de Bechterew patiënten zijn positief voor het HLA-B27 haplotype. Tijdens de actieve fase van de ziekte kan de BSE licht verhoogd zijn. Reumaserologie is negatief. Röntgen onderzoek van SI-gewrichten toont in de vroege fase verwijde gewrichtsspleten met erosieve veranderingen en sclerosering. Later verbenen de SI-gewrichten volledig. Aan de lumbale wervelkolom wordt in typische gevallen “squaring” aan de voorzijde van de wervellichamen gezien, d.w.z. dat de ventrale zijde daarvan niet meer concaaf is maar recht wordt. In de verstijvingsfase kunnen brugosteofyten het beeld van een “bamboo spine” laten zien. Bij heupaantasting raakt de gewrichtsspleet versmald en bestaat overigens de symptomatologie van een coxarthrose met verstijving van het gewricht. De medicamenteuze behandeling richt zich naar reumatologische criteria. Orthopaedisch is het van belang de functies van de aangedane gewrichten met gedoseerde oefentherapie zo lang mogelijk op peil te houden. Is de aantasting van het heupgewricht ver voortgeschreden bestaat een indicatie tot totale heupvervanging.

 

Morbus Crohn en colitis ulcerosa.

In het kader van deze inflammatoire buikaandoeningen wordt in een minderheid der gevallen (ca 25%) een begeleidende arthritis van de heup gezien. Het beloop is vaak synchroon met de veroorzakende aandoening, maar zeker bij aantasting van het heupgewricht kan een snel progressieve arthropathie ontstaan met soms zodanige restverschijnselen dat heupprothese plaatsing noodzakelijk kan worden. Diagnostiek richt zich naar de oorspronkelijke aandoening.

 

Meer zeldzame systemische aandoeningen.

Bij verscheidene andere systemische aandoeningen kan het heupgewricht mee aangetast worden. Bekend zijn ondermeer ochronose, een stofwisselingsstoornis (alkaptonurie), waarbij nogal eens degeneratie van het heupgewricht gezien wordt in de vorm van een protrusio acetabuli. Heupaantasting bij psoriatische arthropathie is zeldzaam, vaker betreft het de knie. In het beloop van een Lupus Erythematodus Disseminatus (LED) ontstaat nogal eens het beeld van een osteonecrose van heup- en schoudergewrichten. Ook bij de ziekte van Gaucher (een metabool defect met stapeling van glucosylceramidase in de weefsels, tegenwoordig behandelbaar) wordt nogal eens een femurkopnecrose gezien. Ook bij acromegalie en hypothyreoïdie is heupproblematiek bekend.

 

Avasculaire femurkopnecrose.

Avasculaire femurkopnecrose is een doorbloedingsstoornis van een meer of minder groot deel van de femurkop waardoor secundaire collaps van de heupkop op kan treden. Er bestaan twee varianten, de traumatische en de niet-traumatische.

De traumatische vorm is een acute ischaemie van de heupkop door verscheuring van de voedende vaten van de heupkop. Voorbeelden zijn een traumatische heupluxatie of de mediale collumfractuur. Vascularisatie herstel is óók na fractuurgenezing soms slechts partieel en in het beloop van de eerste twee à drie jaar na het ongeval kan alsnog secundaire collaps van het betroffen kopsegment optreden.

De niet traumatische femurkopnecrose is een multifactoriële aandoening op basis van genetische predispositie en provocatie door secundaire risicofactoren. Bij circa tweederde van deze patiënten wordt een congenitaal verhoogde spiegel van plasminogeen activator remmer vastgesteld. Een hypofibrinolyse met verhoogde tromboseneiging is het gevolg die zich kan manifesteren in de heupkop waar van nature de circulatie in het craniale kopsegment soms al marginaal is. Triggering kan optreden door secundaire circulatoire risicofactoren. Bekend zijn cortico-steroid of cytostatica gebruik, chronisch alcoholisme, vetstofwisselingsstoornissen, diepzeeduiken met decompressieproblematiek, sommige virusinfecties, sikkelcelcrisis en vele andere (zeldzame) oorzaken. In de allereerste beginfase zijn er slechts vage klachten en is röntgenonderzoek normaal. Wel bestaat reeds vroeg abnormale activiteit bij technetium-scintigrafie en zijn de afwijkingen bij MRI onderzoek zichtbaar. Geleidelijk aan treedt botresorptie op, met name in het craniale kopsegment waardoor het kraakbeen ter plaatse zijn steun kwijt raakt en uiteindelijk totale collaps van de heupkop op kan treden (fig 13abc). Aangezien femurkopnecrose al op jonge leeftijd (16 à 17 jaar) op kan treden zijn de consequenties voor patiënten aanzienlijk. Tijdige operatieve behandeling met opboren van de laesie in de beginfase of een botplastiek in combinatie met een gevasculariseerd bottransplantaat in meer gevorderde stadia zijn pogingen om de heupkop te behouden. Treedt totale collaps op (niet zelden) kan eigenlijk alleen totale heupvervanging nog oplossing brengen.

 

Bursitis trochanterica.

De bursa trochanterica ligt onder de tractus iliotibialis lateraal van het trochanter massief. Normaliter is zij vrijwel leeg. Een acute bacteriële bursitis is zeldzaam en levert overigens de daarvoor typische symptomatologie op. Meer frequent is een chronische aspecifieke bursitis door mechanische irritatie van de bursa door de daaroverheen bewegende tractus iliotibialis. De bursa kan daarop reageren met fibrosering en verdikking. Er is enige relatie met de anatomische vorm van het bekken. Klachten ontstaan bij lang lopen en in het bijzonder bij liggen op de aangedane zijde ’s nachts. Bij onderzoek bestaat drukpijn over laterale zijde van trochanter major. De heupfuncties zijn in principe normaal, wel kan de pijn geprovoceerd worden door adductie van het been samen met lichte flexie in de aangedane heup. Differentiatie tussen “referred pain” vanuit de rug en een gelocaliseerde aandoening van de bursa is soms moeilijk. Differentiatie alsmede proefbehandeling kan met locale infiltraties van lidocaine plaats vinden. In typische gevallen kan dit worden gecombineerd met een therapeutisch locaal werkend cortico-steroïd in intervallen van 4 – 6 weken. Indien de aandoening recidiveert kan het beste een klieving van de tractus iliotibialis verricht worden.

 

Snapping hip.

Soms treedt een knoepfenomeen op over de laterale zijde van de heup. Meestal wordt dit veroorzaakt door een wat aberrant verloop van de tractus iliotibialis. Bij flexie resp. extensie beweging van de heup, zoals bij lopen, springt de tractus van ventraal naar dorsaal over de laterale zijde van de trochanter major. Dit is bij onderzoek als zodanig ook palpabel. Het fenomeen is alleen opwekbaar bij actieve aanspanning van de musculatuur, zelden bij passief onderzoek. Pijnklachten zijn zelden prominent zodat eerder geruststelling dan behandeling nodig is. Mocht het knoepen erg hinderlijk zijn kan klieving van de tractus iliotibialis verricht worden. In meer zeldzame gevallen kan het knoepen ook veroorzaakt worden door andere structuren, zoals de pees van de musculus psoas aan de ventrale zijde van de heup. Men zij hierop bedacht.

 

Meer zeldzame heupaandoeningen.

Een vrij zeldzame aandoening in de heup is de gepigmenteerde villo-nodulaire synovitis. Dit is een benigne tumor van de heup synovia. Deze is donkerbruin verkleurd door pigmentstapeling. Klachten zijn aspecifiek en vaak vaag. Röntgenonderzoek kan in de beginfase normaal zijn, in iets meer gevorderde stadia wordt typische cystevorming gezien langs de synoviale omslagplooi van de heupkapsel op het collum femoris. De diagnose is meer zeker te stellen middels MRI aangevuld met arthroscopische biopsie. De behandelingbestaat uit totale synovectomie van het heupgewricht. Een vergelijkbaar zeldzame aandoening is de synoviale chondromatose. In de synovia vormen zich eilandjes van kraakbeen die na rijping als corpora libera richting gewricht worden afgestoten. Dat kunnen er soms vele honderden zijn. Klachten zijn aspecifiek, maar de röntgenbevindingen zijn typisch (fig 14). Ook hier kan in niet te ver gevorderde stadia synovectomie van de heup soulaas bieden. Een geïsoleerd corpus liberum in de heup als bij een osteochondrosis dissecans is zeer zeldzaam.

 

 

Casus.

 

Casus 1.

Anamnese:

Een 23-jarige vrouw klaagt sinds drie maand over toenemende pijn in de linker liesstreek. De pijn is geleidelijk aan ontstaan en verergerd. De pijn straalt vanuit de liesstreek naar de voorzijde van het bovenbeen tot vlak boven de knie. Klachten worden geprovoceerd door lang lopen en sportieve activiteiten. Tennissport gaat niet meer. Zij heeft een adminstratieve baan wat geen praktische beperkingen oplevert. Loopafstand bedraagt nog wel ca één uur in rustig tempo. Er is geen nachtpijn, wel enige startpijn. Verder navragen leert dat er in de jeugd geen ziekten of aandoeningen van de heup zijn geweest. Evenmin zijn er traumatische accidenten geweest. Wel is zij 18 maanden tevoren op vakantie in Curaçao geweest en heeft daar de duiksport beoefend, tot op achttien meter diepte. Decompressieproblemen zijn niet bekend geweest. Overigens is zij altijd gezond geweest. Geen recente virusinfecties en geen bijzondere medicaties (cortico-steroïden) of intoxicaties (alcohol e.d.).

Lichamelijk onderzoek:

Het looppatroon is enigszins mankend (Trendelenburg) met ontzien van het linker been. De standfase links is verkort. Er is geen beenlengteverschil. De functie van de linker heup is ongestoord, maar maximale rotaties zijn pijnlijk in de lies. Aldaar bestaat ook weinig omschreven drukpijn. Het overig orthopaedisch onderzoek aan wervelkolom en onderste extremiteit is normaal.

Beeldvormend onderzoek:

De overzichtsröntgenfoto van de heup toont een weinig begrensde maar vrij grote cysteuze opheldering in het gehele craniale deel van de femurkop. De gewrichtsspleet is niet versmald en evenmin is de contour van de femurkop is veranderd. De BSE is normaal evenals oriënterend bloedonderzoek inclusief leverfuncties, cholesterol en lipiden. MRI onderzoek bevestigt de waarschijnlijkheidsdiagnose van avasculaire femurkopnecrose (graad III).

Epicrise:

Aetiologisch is er per exclusionem waarschijnlijk wel samenhang met de diepzeeduik activiteiten, ondanks dat er geen klinisch manifeste caissonziekte is vastgesteld geweest. Andere predisponerende factoren konden niet worden vastgesteld. Patiënte heeft inmiddels een botplastiek inclusief een gevasculariseerd bottransplantaat ondergaan.

 

Casus 2

Anamnese:

Een 57 jarige vrouw heeft sinds zes maand pijnklachten van de rechter heup. De pijn is geleidelijk aan ontstaan zonder trauma of andere aanleiding. Lokalisatie is lateraal over de heup met uitstraling tot aan de laterale zijde van de knie. Pijn verergert bij lang lopen, hoewel de loopafstand nog wel één uur bedraagt, zij met pijn. Pijn is maximaal bij liggen op de rechter heup, in het bijzonder ’s nachts. Andere orthopaedische klachten zijn er niet. Verdere anamnese levert geen bijzonderheden op met betrekking tot vroegere ziekten of medicaties.

Lichamelijk onderzoek:

Het looppatroon is onopvallend. Bij lichamelijk onderzoek wordt een beenlengteverschil vastgesteld met ruim één cm verkorting in het linker been. De heupfuncties zijn beiderzijds normaal en pijnvrij. Adductie beweging gecombineerd met lichte flexie beweging in de rechter heup verergert de pijn. Er bestaat locale drukpijn over de laterale zijde van de trochanter major aan de rechter zijde, daarbij treedt ook enige pijn uitstraling op naar de laterale zijde van de knie. Er zijn geen palpabele veranderingen aan de heup. Ook knie- en rugonderzoek tonen geen orthopedische afwijkingen. Nader opmeten van de beenlengten bevestigt dat het beenlengteverschil gelijkelijk over boven- en onderbeen verdeeld is.

Beeldvormend onderzoek:

De röntgenfoto van de heup toont geen afwijkingen, ook geen intra-articulaire aanwijzingen voor het gevonden beenlengteverschil. Verder onderzoek werd niet nodig geacht. Patiënte kreeg een hakverhoging van 1,25 centimeter voorgeschreven aan de linkerzijde. Bij controle drie maand later waren er nog maar weinig restklachten.

Epicrise:

Klachten zijn waarschijnlijk veroorzaakt door een lichte bekkenscheefstand, waardoor de spanning op de tractus ilio-tibialis aan de lange been zijde wat verhoogd is. Dit veroorzaakt een frictie irritatie in de bursa trochanterica. Lichte beenlengteverschillen komen redelijk frequent voor maar zijn meestal asymptomatisch en behoeven dan ook geen behandeling. Bij symptomatologie kan uiteraard wel gecorrigeerd worden.

 

 

Literatuur.

-       McRae R, Kinninmonth AWG: Orthopaedics and Trauma, an illustrated colour text. ISBN 0-443-05135-6, Churchill Livingstone, Edinburgh, 1997.

-       Skinner HB: Current Diagnosis and Treatment in Orthopedics. ISBN 0-8385-1009-4, Appleton & Lange, Norwalk, 1995.

-       Goldie BS: Orthopaedic Diagnosis and Management. ISBN 1-899066-90-X, Isis Medical, Oxford, 1998.

-       Steinberg ME: The Hip and its Disorders. ISBN 0-7216-1812-X, Saunders, Philadelphia, 1991.

-       Callaghan JJ, Rosenberg AG, Rubash HE: The Adult Hip. ISBN 0-7817-1429-X (2 boeken en CD, uitgebreid naslagwerk), Lippincott-Raven, Philadelphia, 1998.

 

 

Lijst met illustraties.

 

Fig 1:  Primaire coxarthrose met versmalling van gewrichtsspleet en sclerosering bot.

Fig 2:  Heupdysplasie op volwassen leeftijd met ondiep acetabulum en lateralisatie van heupkop uit acetabulum (na eerdere heuposteotomie).

Fig 3:  Congenitale heupluxatie beiderzijds op volwassen leeftijd met arthrose in neoacetabulum (a). Reconstructie met cementloze heupprothese beiderzijds. Rechts met botplastiek acetabulum, links met inkortingsosteotomie aan het femur (b).

Fig 4:  Restafwijking heup na ziekte van Perthes in jeugd. Insufficiëntie musculatuur door verkort collum en hoogstand trochanter major (a). Status na operatieve trochanterdistalisatie (b).

Fig 5:  Traumatische coxarthrose na schotverwonding met ernstig weke delen letsel heupregio (a). Status na heuparthrodese met speciale arthrodeseplaat (b).

Fig 6:  Intertrochantaire heuposteotomie met hoekplaat osteosynthese wegens coxarthrose.

Fig 7:  Status na pandakplastiek met botspaan acetabulum wegens heupdysplasie met luxatie.

Fig 8:  Status na gecementeerde heupprothese. Röntgenmarker in overigens doorzichtige kunststof pan. Cementmantel met contrast rond prothese en distale mergafsluiter.

Fig 9:  Status na cementloze heupprothese (HA-coating) beiderzijds, femur en acetabulumcomponent; rechts12 jaar postoperatief, links 3 jaar.

Fig 10: Postoperatieve luxatie van een heupprothese.

Fig 11: Peri-articulaire calcificaties rond een heupprothese.

Fig 12: Traumatische fractuur rond een heupprothese (a). Status na osteosynthese met protheserevisie (b).

Fig 13: Avasculaire femurkopnecrose met opheldering in craniale deel heupkop (a), MRI beeld hiervan (b), postoperatief na gevasculariseerde fibulaspaan (c).

Fig 14: Synoviale chondromatose met multipele corpora libera in het heupgewricht. AP en laterale foto.

RETURN