Hernia o Estenosis cervical | Riccardo Barbieri

Definición de estenosis cervical  (según neurocirugia.com)

RMI cervicales ST 2010

Se trata de una enfermedad degenerativa del disco intervertebral y de los procesos articulares con la formación de pinzamientos, osteofitos, hipertrofia de láminas y ligamentos que acaban por estrechar el canal raquídeo.

En algunas personas lo predominante es lo discal, con su pinzamiento y corona osteofítica y en otras las alteraciones uncovertebrales.
También se ha demostrado que la mielopatía espondilósica es multisegmentaria en pacientes mayores de 60
años de edad.
Lo evidente es que con los años se producen alteraciones degenerativas en los segmentos cervicales de movimiento.
Frecuentemente se instalan en pacientes con cierto grado de predisposición congénita a la estenosis (canales
congénitamente más estrechos que los normales).
Estos cambios degenerativos circunferenciales pueden repercutir sobre la forma y tamaño del canal raquídeo,
agrediendo a la médula (mielopatía).
La fisiopatología de la pérdida de la función neurológica en las mielopatías cervicales espondilósicas es aún tema de discusión.

Básicamente existen dos opiniones: aquellos que piensan que la pérdida de la función neurológica se debe a la
compresión mecánica y otros que creen que la alteración predominante es la isquémica.
Es probable que ambos factores jueguen un rol en la producción del déficit neurológico, pero hay alguna evidencia de que la compresión vascular y el componente isquémico son los factores determinantes.

RMI cervicales 2007 STExisten pocos trabajos que se refieren a la historia natural de la enfermedad.
Hay trabajos que ponen en evidencia que existe una correlación entre el nivel máximo de compresión y la severidad de la mielopatía.

Clínica.-
Las manifestaciones están dadas ya sea por síntomas de compresión de la raíz nerviosa, produciendo Radiculopatía; o debido a compresión medular causando mielopatía, la cual puede deberse a compresión directa o a isquemia por compromiso vascular.
La mielopatía cervical espondilótica es una patología frecuente, que afecta fundamentalmente a varones por encima de los 50 años y representa la causa más frecuente de disfunción del cordón espinal por encima de los 55 años.
La historia natural de esta enfermedad parece alternar episodios de deterioro neurológico progresivo, más o menos rápido, con largos periodos de estabilización, motivo por el que desde hace más de medio siglo se indica la descompresión quirúrgica, en un intento de mejorar su evolución, con resultados dispares.

Exploración:

• Dolor y compromiso funcional a nivel cervical. 
• Signos de compromiso de neurona motora superior. 
• Compromiso de neurona motora inferior. 
• Examen de reflejos osteotendinosos. 
• Presencia de reflejos patológicos. 
• Evaluación motora y sensitiva de la raíz afectada. 
• Alteración esfinteriana.

Diagnóstico

Rx AP, lateral dinámicas (neutra, flexión y extensión) y oblicuas:

Demuestra picos osteofíticos, alteraciones a nivel del foramen, compromiso de los cuerpos vertebrales y sus elementos. En la proyección lateral, diámetros < de 12 mm se consideran como canal cervical estrecho.

RM Cervical: Tanto en T1 como en T2.
En T2 se valorará si existe señal aumentada lo cual es indicativo de mielopatía severa y por tanto peor pronóstico:
Además de dar información acerca del canal, muestra el compromiso medular por desmielinización, siringomielia o atrofia, lo cual se correlaciona con el pronóstico postoperatorio; su desventaja es que no provee un adecuado detalle óseo.
¡ ATENCIÓN ! EN T1 TIENDE A EXISTIR UNA APARIENCIA EXAGERADA DE COMPRESION MEDULAR POR OSTEOFITOS.
Mielotac : El combinar la mielografía convencional, seguida de tomografía computarizada, da información adecuada en los planos axial y sagital, brindando además excelente visualización ósea.

Exámenes de laboratorio

• Hemograma. 
• Bioquímica sanguínea (electrolitos séricos, glicemia, creatinina). 
• Pruebas de coagulación 
• Rx tórax y ECG. 

Diagnóstico diferencial:

• mielitis transversa (autoinmune), 
• esclerosis múltiple, 
• neuromielitis óptica, 
• deficiencia vit.B12, 
• antecedentes de anestesia espinal, 
• mielopatía en relación a SIDA, 
• meningitis, 
• infección vírica, 
• sífilis, 
• síndrome de Guillain-Barré, 
• miopatías, 
• ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA.

Tratamiento
La mejoría espontánea es excepcional. En general existe una agravación progresiva no lineal. Muchos pacientes
se mantienen en una meseta por períodos prolongados donde no hay agravación, y otros se deterioran lentamente.
Por todo ello, el tratamiento no quirúrgico conservador tiene un rol muy limitado. El uso de collaretes y medidas
físicas dan solo un alivio temporal.

Las infitraciones peridurales con esteroides no han demostrado mucho beneficio en esta enfermedad a largo
plazo.

El tratamiento predominante para la mielopatía de origen artrósico es el quirúrgico. Tiene como objetivo principal
descomprimir las estructuras nerviosas (médula o raíces, o ambas), y mantener la estabilidad mecánica del raquis.

RMI lumbar 2007 ST: RMI lumbar 2007 STRMI lumbar 2007 ST

La indicación quirúrgica en pacientes con mielopatía establecida y de larga duración sigue siendo un tema muy controvertido.
Según los trabajos de NURICK 1972 no existe mejoría con tratamiento quirúrgico.
Según LUNSFORD 1980 hubo mejoría.
Según GREGORIUS 1976 la mitad mejoró y la otra mitad incluso empeoró.

Se admiten como buenos candidatos aquellos pacientes con:

1. Mielopatía progresiva de menos de 6 meses de evolución. 
2. Pacientes con braquialgia. 

Pacientes con mielopatía establecida, que no este progresando y no tengan dolor, no obtienen beneficio alguno de la cirugía.

Tratamiento quirúrgico

Las controversias acerca del abordaje quirúrgico de la mielopatía cervical espondilótica aún no se han resuelto y algunos autores prefieren los abordajes anteriores, mientras que otros se decantan por los posteriores.
De hecho, la evidencia científica de la superioridad del tratamiento quirúrgico sobre el conservador, si existente, es débil y los estudios que han comparado los resultados clínicos de los diferentes procedimientos por vía anterior y por vía posterior no resultan totalmente definitorios.
Hasta que se alcance un consenso acerca de cuándo y cómo intervenir a estos pacientes -al que probablemente solo se podrá llegar a través de la realización de estudios multicéntricos, prospectivos y randomizados- intentar aportar algún dato sobre aquellos factores que potencialmente podrían predecir el resultado de la cirugía puede ser interesante.

La táctica y técnicas utilizadas

Descompresión anterior (discectomías y corporectomías) y fusión vertebral para los casos que involucran hasta dos cuerpos vertebrales y tres discos vecinos o si existe cifosis, y la vía posterior con laminoplastia para los casos de mayor extensión y, en ausencia de cifosis cervical.
Si se utiliza la vía posterior, la laminectomía debe hacerse dos niveles por encima y dos niveles por debajo del sitio de la compresión.
En pacientes que requieran abordajes por las dos vías, debe hacerse inicialmente la vía anterior y luego de 8 semanas; tiempo en el cual ya existe fusión, se procede con la posterior.
Según las diferentes patología encontradas se procede así:

• Canal cervical estrecho: 
• Mielopatía : Laminectomía de niveles afectados, dos por encima y por abajo. 
• Radiculopatía : Laminectomía y foraminotomía del nivel afectado. 
• Hernia posterior: 
  menos de 2 segmentos afectados: Discectomía mas injerto por vía anterior. 
  más de 2 segmentos: Laminectomía. 
• Hernia posterolateral: 
• Raíz afectada: Discectomía posterior. 
• Hipertrofia de ligamento amarillo: Laminectomía. 

Manejo postquirúrgico

• El pronóstico está en relación con el estadio prequirúrgico del paciente 
• Todos los pacientes deben realizar rehabilitación. 
• Debe hacerse seguimiento clínico y radiológico.

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